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德国医疗卫生体制考察报告

编辑:选择编辑颁发时间:2015-03-23 10:38:46来源:国务院深化医药卫生体制革新领导小组简报(第73期)》 浏览:

总的看,德国拥有相对发达和健全的医疗保险体系与医疗卫生办事体系,卫生总费用占GDP11.5%,保障了民众享有很高水平的医疗卫生办事。2012年,德国人均希翼寿命达到了81岁,5岁以下儿童死亡率为4‰,孕产妇死亡率为7/10万,均处于世界领先水平。此刻80%的德国民众对国家医疗卫生体制暗示满意。中德两国在常识传统、价值观念、社会准则以及卫生国情等方面存在一定差异,但德国作为世界、欧洲大国和发达国家,在医疗卫生事业发扬革新方面的阅历和做法对我国具有借鉴意义。

一、有关德国医疗保险准则及其革新

建立较为健全的全民医疗保险准则,是德国医疗卫生体制中最根本、最重要也最具特色的准则。德国的医保在医疗卫生革新与发扬中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用,德国医改的实质是围绕医保体系革新展开的。1883年,俾斯麦时期的德国国会颁布了《工编辑医疗保险法》,建立起世界上第一个法定社会医疗保险准则。经过130年的运转和持续发扬,德国已经形成了包括医疗保险、医疗办事和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制,并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验,根本处置了德国人民的疾病保障问题,提高了生活质量,增进了社会稳固和谐。

(一)医保办理体制和架构

德国在医疗保险准则的办理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制(见附图)。在联邦层面首要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会(GBA)、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。

    1、联邦卫生部。卫生部在医保方面的职责首要有3项:一是向联邦议会和联邦参议院提议立法创议,拟订法律草案。二是制订和健全相干政策。三是实施职业监管。联邦卫生部“掌舵而不划桨”,具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相符合的其他机构承担。

2、联邦医保局。作为政府独立部门,其首要职责,一是承担医保基金的归集与再分配。二是承担医保基金的风险调节和运转监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的职业监督。

    3、联邦联合委员会(GBA)。GBA是德国医疗卫生职业最重要的社会组合,首要承担制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗办事技艺准则等。医院、门诊和住院医师(包括牙医等)、医保等职业组合都是GBA成员单位。GBA作出的决策或决定,有关各方面必须遵守。GBA制定的重大政策需报卫生部审查。卫生部首要实行合法性审查(审查是否符合联邦法律和医疗卫生作为根本准则方面的请求),不审查具体的专业内涵。GBA决策经过全体委员会议按照简单多数投票表决,作出决定。委员会议由13名委员组成,其中医保经办机构代表5人,医师代表5人(门诊医师2人,住院医师2人,牙医1人,其中住院医师代表含医院办理者),均由各自的职业组合选举产生;社会贤达等中立代表3人,由卫生部审查决定人选;委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公布,患者代表也可参与会议,但没有表决权。GBA下设9个部门,有专职工作人员约150人。GBA运转经费来源于医保经费,年均约为3000万欧元,一半用于专职人员的工资,一半用于委托外包科研论证办事。这种运作方式根本杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租作为。

4、联邦医保最高联合会。首要承担制定具体的医保办理政策,对医保经办机构实施具体监督办理,与医疗和药品办事涉及的利益方谈判价格,参与GBA的决策,反映职业诉求和力求实现职业利益。

5、医保经办机构。首要承担经办事务,属非营利性机构,相互之间存在竞争关系,按照市场法则优胜劣汰。近年来,德国允许投保人自由调换医保经办机构。经过竞争与合并,全国医保经办机构从1994年的1221家减少到此刻的131家。医保经办机构运转经费从医保基金中支付,提取比例最多可达5%,但不能营利;有结余时,可对投保人返还局部保费或给予适当优惠;亏损时,可以向投保人追缴保费,但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保,不得经办私人医疗保险,也不得充当“掮客”,把投保人以任何形式先容给其他的保险机构。此刻,德国最大的医保经办机构(AOK)市场占有率约三分之一,有11家分企业,近5.5万名员工,设立了1250个地区办事中心,而最小的医保经办机构投保人不到10万人。政府激励经办机构并吞、重组,预计机构数目还将进一步减少。在内部治理上,医保经办机构设立办理委员会和理事会,管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成,主席由中立人士担任,任期4年。管委会协商科研机构预算、制定中长期战略发扬规划以及选举理事等重大事宜,按简单多数的原则作出决策。理事会承担实行办理委员会的决策,成员属于医保经办机构专职人员。

医生、医院等职业自治组合也参与医保办理相干工作。这些组合分别代表相干利益群体,在联邦卫生部的宏观办理和政府提供的平台上就医疗保险准则具体内涵实行协商,增进准则持续健全。

(二)医保准则设计

德国医疗保险准则首要分为法定医疗保险和私人医疗保险(商业保险),两者相互补充。其中,法定医疗保险为主干,强制性请求雇员参与,覆盖全国91.5%的人群;私人医疗保险覆盖8%左右的人群,首要是自由职业者和收入比较高的人参与,公务员因历史沿革等原因也参与私人医疗保险。按照德国法律限定,医保基金征缴上体现共济性,年收入低于53550欧元以下的雇员必须参与法定医疗保险,超过这一收入准则的,可自主选择参与法定医疗保险或私人医疗保险。法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,总的缴费比例是15.5%,大体上由雇主和雇员各缴一半。法定医疗保险人均筹资约2200欧元(约合人民币17030元)。家庭中有工作的人按限定缴费参保,没有收入来源的家属可以免费联保,“一人投保,全家受益”,所需经费由政府财务补助,此刻财务专项补助每年达到104亿欧元。退休和失业人员个人继续缴费,雇主缴费局部分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。2009年起,医保革新建立了不同人群间的医保基金风险调节机制,医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局,由医保局按照风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。对于小于20人的企业,当其雇员因病假或产假误工时,医保经办机构可返还局部保费,为小企业减负。

(三)医保支付准则革新

2003年起,德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行DRGs(按疾病诊断相干组付费)支付准则革新,这是德国医改的重要内涵。DRGs将医院从按日付费改为按病种付费,此刻制定了1000多个病种的给付方式和编码分类,并把每一病种分成不同的等级,明确不同的费用给付准则,按统一的固定费率支付,这就从实质上限定了医疗办事的具体价格。因此德国DRGs不仅是一项支付方式,也是医院运营成本的定价依据和准则,这项准则至今还在持续发扬健全,并已经在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。德国平均住院日已从1991年的14天下降到现在的8天左右,幸免了类似美国医疗费用增长过快(约占GDP17%)而难以为继的困扰。

(四)医保支付待遇

投保人无论缴费多少,获得的法定医疗保险待遇都是相同的,医保目录内的办事几近免费,个人需要缴纳的费用首要有:每天缴纳10欧元的床位费(每年最多缴纳28天),以及少量药品费用等,医保目录以外的名目由个人负担。

(五)医保地位和作用

医保在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位,带动了医疗、医药、医师等各方面的革新与健全,发挥着基础性作用。医保经办机构在竞争中有生气、有动力,主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等鬼蜮伎俩实时监控,对违规作为按照限定予以处罚,引导和标准其作为。同时,医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员,提供移动和远程式医疗卫生办事,改善医疗卫生办事的公平性和可及性,以力求实现和吸引更多的投保人。

     二、有关德国的卫生办事体系和公立医院革新

多年来,德国增强医保、医院、医师与医药的办理和协作,逐步构建了分工明确、功能协作、资源整合的医疗卫生办事体系,同时推动公立医院革新,持续提高医疗卫生办事效率、质量和水平。

(一)科学制定和强力实施医疗卫生规划

德国对医疗卫生资源宏观办理有严刻的区域规划,政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。公立医院和大局部私人医院是在政府规划下设立的,受相干法律规制,确保医疗办事设施的合理布局。医院若没有按照规划设立,法定医疗保险不予签订支付合同。医师开设诊所必须遵循规划,其准入由州医师职业组合承担审批,审批实行规划限额制,额满后新申请人员必须候缺,待有缺额时才能批准设立新诊所。比较而言,我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多,发扬潜力比较大,且卫生规划的权威性不如德国。

(二)医疗机构分工明确

德国医疗办事体系按功能大致划分为四类,各自的业务范围和分工比较明确。一是私人诊所,由开业医生自己筹资建立,大局部为全科医生,首要承担一般门诊检查、咨询等,经过提供医疗办事获得收入。私人诊所不提供住院办事,但允许借用医院的手术室和设备实施适宜的手术。大家考察的MVZ社区门诊办事中心就属于此类。二是医院,首要承担提供各种形式的住院治疗办事,除急诊外,不提供门诊办事,教学医院因科研和教学目的才设有门诊。三是康复机构,承担医院治疗后的康复。四是护理机构,承担老年人以及残疾人的护理。此刻,德国有约44%的医生独立开业,48%的医生受雇于医院。

德国医院首要分为三类:一是公立医院,由政府和社会队伍或社会保险机构提供资金开办,500张床位以上的大型综合性医院首要是公立医院。二是私立非营利性医院,由宗教或慈善队伍和各种基金会捐资兴建,床位规模首要集合在200500张之间。三是私立营利性医院,床位规模不超过100张。在上述机构中,非营利性医院约占2/3,公立以及私立非营利性、营利性医院各占1/3

近年来,德国康复医院床位数占比相符合提高,老年护理和长期保健机构的床位数占比快速增长,新增资源首要来源于社会投资。

(三)推动公立医院革新

一是革新公立医院的办理体制。在公立医院实行自主化和法人化革新,使其逐步成为独立法人,采纳董事会(理事会)下的院长承担制。德国夏洛特医院是欧洲最大的公立医院,建院已有300多年,在东西柏林统一后重组,现有病床3011张,年住院病人13万多,在董事会领导下,办理层得到比较充分的授权,同时受到监事会等有力的制约和监督。二是增强精细化办理。德国健全现代医院办理准则,经过流程优化、财务成本控制、准则化办理等鬼蜮伎俩提高效率,降低成本,同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种鬼蜮伎俩强化办理。三是包管医师优良的待遇。德国公立医院医师工资是比较稳固的,由医师职业公会和雇主谈判确定医生工资,主治医以上级别的医生收入明显高于一般住院医生,年均约为9.5-9.8万欧元,为社会平均工资的3-4倍左右。个人开业医师按照自身办事质量和数量等获得相符合的报酬,一般要高于在医院工作的医师。医院内部建立了较为复杂细化的激励查核机制。四是在医疗纠纷处置上,医院和医生都必须参与医疗仔肩险。一旦产生医疗变乱,由医师职业组合承担鉴定仲裁,由保险企业承担相符合的理赔工作。五是健全补偿机制。对医院实行医保和政府投入为主的“双重补偿”:医院的基建和设备投资、教学、科研等费用来源于财务,而医院的日常运营经费则来自于医保。夏洛特医院年收入约为13亿欧元,其中来源于医保8亿欧元,约占61.5%,政府补助人员训练、教学和科研约2亿欧元,约占15.4%,政府补助基建和设备费用2.6亿欧元,约占20%,其他收入0.4亿欧元,约占3.1%六是注重控制药品费用增长。对每个药品都限定了基础价,如属专利药,可以在基础价上实行一定的加价。但是,药品生产企业必须提供充分的证据证明专利药确有新的疗效,否则在一年后价格要回到基础价。GBA内设专门部门,承担药物疗效性有关科研,同时也委托独立的第三方展开药物经济学科研。

(四)标准医师办理和训练

联邦和各州的医师职业组合是医师办理的自治机构,承担对医师的注册、登记、标准化训练以及继续教学等方面的具体实施工作。医学生在6年大学结业后,参与为期5-6年的住院医师标准化训练,之后再参与相符合的训练和继续教学,继续教学实行学分制办理。

(五)严刻医师多点执业办理

德国的医师实行“双轨办理”:住院医师完成标准化训练后,一是可以选择自主开业,成为诊所医师,纳入诊所医师联合会等职业组合办理;二是可以选择去医院就业,成为医院医师,纳入医师职业公会等职业组合办理。双轨之间不交集,一般不存在多点执业关系。为了增强医疗质量办理,维护医疗办事作为的连续性,德国对医师多点执业的办理较为严刻。医院中的主治以上医师经所在医院批准后可以到医联体内的其他机构执业,执业时间和报酬分配等由医师和拟多点执业的医疗机构协商确定,到医联体以外执业很少能够获得批准。夏洛特医院不允许住院医师到外院执业,到该院来执业的外院医生也极罕见。但医师在医院间“跳槽”、辞职、流动是允许的。比较而言,德国的医师多点执业的“开放程度”低于我国。

三、启示和借鉴

“他山之石,可以攻玉”,大家应从德国医疗卫生革新中汲取正能量,用心回顾其利弊得失,找寻符合我国国情的医改路子。结合当前我国深化医改的重点工作,大家认为可从以下8个方面借鉴德国医疗卫生体制革新的阅历。

    (一)增强医疗卫生事业的法制化办理

增强法制建设,提高依法治理医疗卫生事业的水平和能力,是卫生事业健康发扬的关键。在德国,医疗卫生方面的立法是联邦卫生部最首要的职责。推行法定医疗保险的法律有《社会法典》、《社会健康保险法》、《法定医疗保险组合结构发扬法》、《法定医疗保险可持续发扬和社会公平融资法》、《增强法定医疗保险竞争法》等,用于标准医院运营成本及其补偿的法律有《全国医院价格条例》等,标准医院投入成本及其补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗办事费用补偿法》,配合推行费用控制的法律有《病例费订正法》等,还有一系列授权和明确职业组合职责、地位、作用和作为标准的法律。卫生法律的数目众多、类别齐全、限定细致、实施权威,法律很细,有的很小,但很管用。而我国在医疗卫生领域还缺乏根本卫生法,近年来我国医改中的一些重要阅历和成效也还没有上升到法律层面。为此要用心科研贯彻贯彻党的十八届四中全会认识,加快根本医疗卫生法的立法进程,修改健全重要的专项性法律法规,创议对比较成熟的文件尽量转化为政府法规条例,提高依法行政的水平,彰显依法治国的成效。同时综合科研和剖析深化医改中的新阅历、新成果,适时凝炼为法制化成果。激励地方在一些方面先行立法。政府依法办医,部门依法管医,医院依法行医,群众依法就医。

(二)加快推动公立医院革新

此刻,第二批县级公立医院综合革新试点县已扩大到1011个,覆盖全国50%以上的县(市),革新方向明确、路径清晰,明年要在全国推开。公立医院革新国家级试点城市已经扩展到34个,明年还要继续扩大。城市公立医院规模更大,运转更复杂,革新要充分借鉴德国医改阅历,加快推动。一方面增强顶层设计,近期印发城市公立医院综合革新试点的引导见解,明确革新的根本原则、根本目标和根本路径,把握革新的重点使命、优先顺序和推动方式,做到分类施策、务实操纵、务求突破。另一方面,要积极激励和大力推动地方实践。确定几个革新认识强、基础好、有代表性的省份为深化医改试点省,将城市公立医院革新作为重中之重,增强组合领导、政策引导和督促推动,为全国公立医院革新探索出宝贵阅历。

(三)革新与健全医保准则

当前我国医保准则革新发扬迈入了新的“十字路口”,突出表现为既面临着经济下行压力、民众预期持续增补等外在挑战,也面临着医保自身在准则融合、支付体系、费用控制、精细办理以及联动革新等方面的内在挑战。从德国的阅历看,当前重点要按照有利于实现医疗、医保、医药“三医联动”和增进实现人人享有根本医疗卫生办事的原则,遵循先易后难的革新思路,总体设计、分步实施、平稳过渡、逐步推动医保准则整合工作。

(四)加快推行以DRGs为核心的支付准则革新

德国是推行DRGs支付革新较为成功的国家,在开发DRGs信息系统、实施医疗质量监管、增强费用控制以及展开医疗绩效评价等方面的成功阅历对我国有着重要的参考价值和借鉴意义。中德双方前期已经就推行DRGs展开了大量的政策科研、人员训练和技艺交流等方面的工作,具备了很好的协作基础。经过革新,要推动我国的付费方式从按名目付费到按人头、按病种、按床日付费发扬成为住院支付以DRGs为主,按名目、按床日和按人头多种支付方式并存的支付准则。要充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色,健全临床操纵编码,科研创建具有自主常识产权的中国DRGs体系,建立符合我国国情的DRGs支付和办理标准以及相干的保障政策体系。拟组合选择100个左右的病种首先在公立医院革新试点地区展开DRGs革新试点工作,带动公立医院提高精细化办理水平,邀请德国专家参与业务引导和学术交流等。

(五)增强医疗卫生资源配置规划的刚性约束力

德国联邦和州层面均以立法形式规划医疗卫生办事资源,在实施上具有强制约束力。大家要以保障人民群众健康为中心,优化卫生资源结构,合理配置各类卫生资源,建立健全医疗卫生办事体系。结合正在制定的《全国医疗卫生办事体系规划纲要(2015-2020年)》,同步建立相符合的规划实施和保障机制,鼓动地方制定区域卫生规划和医疗机构设置规划,增强对地方遍及性查核和评价,确保规划实施落地生根。

(六)坚决破除公立医院以药补医机制

德国各级各类医疗机构不存在“以药补医”问题,且对医生、医院的查核、收入也不与药品、检查挂钩。德国医疗费用中的药品和耗材费用占比远低于我国。为此,大家要坚定不移地推动取消以药补医机制为关键环节的公立医院综合革新,健全药品招标采购和流通体制革新政策,扭转公立医院多年来存在的不合理创收机制。当前重点是要尽快建立与医疗卫生职业高风险、高技艺等特点相适应的薪酬准则,同时调整医疗办事价格,合理体现医务人员的技艺价值和市场价值,使医务人员收入合理、标准、透明。实现按劳分配、优绩优酬、同工同酬,坚决禁止将医务人员个人收入与医院药品和检查收入挂钩的做法,逐步提高人员经费支出占业务支出的比重,使医生能够体面而受敬重地工作,稳固和吸引优秀人才。德国医务人员支出占医院支出的60%以上,而我国此刻仅占到28%左右。支撑和激励医改试点省和公立医院革新试点城市率先建立符合职业特点的医务人员薪酬准则和调整医疗办事价格,将人员年支出占医院总支出的比例逐步提高到40%-50%以上。

(七)增强基层卫生和公共卫生工作

    德国基层诊所几乎都由私人进行,多为营利性的,所需资金来首要源于医保。因此,德国医保的“钱”指挥着基层诊所的设立、运转和办理,而公共卫生办事在基层比较薄弱,医保给钱就做,没钱就不做,没有形成如我国较为健全的遍布城乡的公共卫生和基层医疗卫生办事体系。加上德国门诊和住院办事截然分开,虽然从“物理隔离”的角度实现了分级医疗,但无疑增补了病人重复用药、检查和手术的或许性,这些都是大家应该汲取的教训。我国有13亿多人口,传染病和突发事件频发,在深化医改中,大家要继续发挥我国的优势不动摇,坚持保根本、强基层、建机制的根本原则,建设一支强有力的公共卫生队伍和公立医院骨干队伍,进一步健全公共卫生和基层医疗卫生办事体系,同时推动建立分级医疗准则。

(八)积极发挥社会组合的作用

   德国政府和社会组合两个“轮子”协同驱动德国医疗卫生体制的革新、革新与发扬。政府对职业组合一般没有直接的资金支撑,但国家经过立法形式授予职业组合相符合的办理权力,包管政府宏观调控和职业自治的高度契合。如国家法律限定医师必须参与医师联合会,医师收入的0.5-0.6%作为会费维持该联合会的运转。大家应下决心转变政府卫生办理职能,培养和发扬医疗卫生职业的社会组合。当前要坚持疏堵结合的原则,既要增强和健全立法,订正《执业医师法》等现有法律,赋予社会组合应有的法律地位、相符合的权力,明确其稳固的资金来源,同时增强对社会组合的监管,开正路、堵邪路,增进其健康发扬。

附图:

德国医保办理框架(联邦层面)


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