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北京地区局部医院疼痛现状调查-100726

编辑:颁发时间:2012-11-15 11:43:57来源:admin 浏览:
北京地区局部医院癌痛控制现状调查剖析
 
吴世凯* 乙苏北* 李 方 李萍萍 罗 建 吴晓明 李峻岭 杨 平 史鹤玲  宁小红 戴 红 李鸿雁 朱广卿 王 更 陈小燕 廖国清  秦 苑 吕大鹏  李秀华  朱建华 陈火明 李虹义 于 平 李京华 谭煌英 张树才  方 桦  王洪勇 冯 利  杨宇飞 刘端祺  宋三泰
*牵头单位:解放军307医院
[摘要] 目的:调查北京市恶性肿瘤患者癌痛特征及治疗情况。方法:2009年12月22日20:00对北京市26家医院收治的2238例住院恶性肿瘤患者实行癌痛和治疗情况的问卷调查,并对调查结果实行统计剖析。结果:2238例患者中共531例在一周内出现疼痛,121(22.79%)例患者一周内出现过爆发痛。存在癌痛的531例患者在12月22日20:00时有199例(38%)忍受着中重度疼痛(≥4分)。12.20、12.21、12.22连续3天评分≥4分的150人。结论:受调医院的531例癌痛患者中,有38%的患者止痛治疗不满意。医生认为疼痛未控的首要原因是治疗不标准,患者认为疼痛未控的首要原因是顾虑成瘾。
[关键词] 肿瘤;疼痛;治疗;问卷调查
疼痛是肿瘤患者最常见的临床症状之一,严重影响肿瘤患者的生活质量。尽管在2001年2月的第二届亚太地区疼痛控制全体会议上,“消除疼痛是患者的根本人权”已被业界的专家广为接受;疼痛已经被列为继体温、脉搏、呼吸、血压后,人体的第五大生命体征;WHO的疼痛控制三阶梯原则也已颁布了二十多年;大家可以讲已经拥有了从非甾体镇痛药、弱阿片类镇痛药、强阿片类镇痛药的丰富选择,特别是近5年来美国NCCN成人镇痛指南在我国得到迅速推广,但癌痛控制的现状却很难令人满意。不久前,北京一家三甲医院肿瘤内科在某时间点,对在院癌痛患者实行了突击疼痛情况调查,结果发现在住院的168例患者中,21例患者伴有疼痛,其中轻度疼痛12例,中度疼痛8例,重度疼痛1例,而该位重度疼痛患者已经“痛不欲生”30天,可医生护士均不知情。受此启示北京抗癌协会癌症姑息和康复委员会组合北京地区26家医院的肿瘤内科医生,于2009年12月22日20点对住院肿瘤患者的癌痛控制情况实行了时间点的问卷调查。
1材料与方法
1.1调查对象
北京市26家医院2009年12月22日20:00时住院收治的2238例恶性肿瘤患者。其中一周内出现疼痛的有531例。531例疼痛患者中有76(14.3%)患者资料来自三级医院,455(85.7%)例患者资料来自三级以下医院。243(45.8%)例患者收治于肿瘤专科医院,288(54.2%)例患者收治于综合性医院。参与调研的医院见表1。
表1    参与调研的单位
参与单位
中国人民解放军第307医院
中国人民解放军第304医院
北京肿瘤医院
北京丰台医院
中国人民解放军总医院
中国中医科研院西苑医院
中国医科院肿瘤医院
北京世纪坛医院
北京三环医院
北京大兴区普祥医院
北京协和医院
海军总医院
北京复兴医院
空军总医院
北京胸科医院
北京望京医院
中日友好医院
北京中关村医院
中国中医药大学第三医院
北京海淀医院
北京朝阳医院
中国人民解放军第309医院
北京军区总医院
北京顺义区医院
二炮总医院
北京昌平区医院
 
1.2调查方法
采用自制调查表,调查内涵包括以下局部:参与调查医院级别、是否肿瘤专科医院、是否肿瘤专科;近一周伴有癌痛患者的根本人口学信息;癌痛出现及持续时间;原发肿瘤临床及病理学诊断;本次时间点调查时疼痛部位、性质、原因、疼痛NRS评分、疼痛控制药物应用情况、镇痛药物住院不良反应、疼痛未控制原因等。
疼痛评估方法采用美国NCCN成人癌痛控制指南推荐的癌痛数字评分法(Number Rating Scale)。具体评价准则如下:
0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    10
疼痛从“0”分到“10”分划分为不同程度,“0”为无痛,“10”为能够想象的最大疼痛。按照数字的高低,把疼痛划分为如下程度:“0”为无痛;“1-3”分为轻度疼痛;“4-6”分为中度疼痛;“7-10”分为重度疼痛。
1.3质量控制
所有参与调研的医生均为该医院的病房主诊医生,调研前均接受了系统、全面的有关本次调研目的、意义、方法、质量监控的训练,能够准确、完整、客观填写调查表,并且有资质对癌痛患者近一周的疼痛控制资料实行回溯、采集。在调研医生向患者详细说明调查表填写的有关事件后,由患者自己填写调查表,极个别不能书写的患者由医生协助完成。
1.4统计学方法
采用Excell2000建立数据库实行数据录入,应用SAS 9.1App实行统计剖析。计量资料以算术平均数暗示,计数资料以百分率暗示。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1癌痛患者的临床特征
纳入调查对象的患者共计2238例,1周内出现疼痛的患者有531例。531例疼痛患者的平均年龄为(57.8±14.7)岁。531例癌痛患者涉及20余个肿瘤原发部位,常见原发肿瘤部位的前6位分别是:肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌、鼻咽癌、食道癌。298(56.1%)例患者未复发转移,233(43.9%)例患者出现复发转移。癌痛患者的临床特征详见表2。
 

表2  531例癌痛患者的临床特征
特征
人数(百分比)
特征
人数(百分比)
性别
 
原发肿瘤类别
 
304(57.3%)
肺癌
185(34.8%)
227(42.7%)
乳腺癌
55(10.4%)
年龄
 
大肠癌
51(9.6%)
35岁以下
36(6.8%)
胃癌
36(6.8%)
35~60岁
250(47.1%)
鼻咽癌
26(4.9%)
60岁以上
245(46.1%)
食道癌
24(4.5%)
医院级别
 
胰腺癌
18(3.4 %)
三级
76(14.3%)
淋巴瘤
14(2.6%)
三级以下
455(85.7%)
肝癌
12(2.3%)
肿瘤科类别
 
膀胱癌
12(2.3%)
专科
243(45.8%)
肾癌
9(1.7%)
综合
288(54.2%)
胆管癌
8(1.5%)
复发转移情况
 
卵巢癌
5(0.9%)
未复发转移
298(56.1%)
阴道癌/宫颈癌
5(0.9%)
复发转移
233(43.9%)
前列腺癌
4(0.8%)
内脏转移
84(15.8%)
骨肉瘤
4(0.8%)
骨转移
69(13.0%)
多发骨髓瘤
4(0.8%)
脑转移
9(1.7%)
黑色素瘤
3(0.6%)
软组合转移
21(4.0%)
甲状腺癌
3(0.6%)
多器官多部位转移
45(8.5%)
原发病灶不明
21(4.0%)
其他
5(0.9%)
其他
32(6.0 %)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2癌痛患者的疼痛特征
患者疼痛的部位、时间、性质和原因见表3。
 
表3    531例癌痛患者的疼痛特征
特征
人数(百分比)
特征
人数(百分比)
疼痛部位
 
疼痛性质
 
躯体性
283 (53.3%)
钝痛
313(58.9%)
内脏性
153 (28.8%)
烧灼样疼痛
47(8.9%)
神经病理性
45 (8.5%)
刺痛
81(15.3%)
多种同时存在
38(7.2%)
电击样疼痛
12(2.3%)
其它
12(2.3%)
多种同时存在
35(6.6%)
疼痛时间
 
其它
43(8.1%)
持续性
225(42.4%)
疼痛原因
 
间断性
264(49.7%)
肿瘤直接相干
380(71.7%)
爆发性
10(1.9%)
肿瘤治疗相干
101(19.0%)
多种同时存在
25(4.7 %)
肿瘤直接和治疗均相干
20(3.8%)
其它
7(1.3%)
其它
30(5.5%)
 
2.3癌痛患者的治疗情况
12.22日疼痛评分(3.855±2.26)分,最低0分,最高10分。531例患者12月22日20:00疼痛评分分布见图1。
图1    531例患者12月22日20:00疼痛评分分布图
12.22日有331 (62.33%)例患者接受镇痛药物治疗。评分≥4分的患者有199例(38%)。12.20、12.21、12.22连续3天评分≥4分的患者有150例,连续7天镇痛治疗后每日评分仍≥4分的患者有12例。评分≥4分的199例患者12.22日接受镇痛治疗的情况见表4.
表4    12.22日199例评分≥4分的癌痛患者镇痛治疗的用药特征
特征
人数(百分比)
特征
人数(百分比)
单药/联合用药
 
最常用药物
(不含单用辅助用药)
 
单一镇痛药物
126(63.3%)
奥施康定
 
多种镇痛药物
24(12.1%)
    单药
51(34.0%)
单用辅助药物
(如中药等)
12(6%)
联合
12(8.0%)
    未用药物
37(18.6%)
泰勒宁
 
是否使用阿片类药物
 
    单药
22(14.7%)
139(69.8%)
联合
3(2.0%)
    否
60(30.2%)
芬太尼贴
 
短效/长效镇痛药物
(不含单用辅助用药)
 
    单药
20(13.3%)
短效
    吗啡
52(34.7%)
15(10%)
联合
8(5.3%)
长效
78(52%)
强痛定
 
长效+长效
1(0.6%)
    单药
10(6.7 %)
短效+长效
19(12.7%)
联合
3 (2.0 %)
接受治疗的癌痛患者不同程度的出现治疗相干的不良反应。366例曾接受镇痛治疗的癌痛患者的不良反应见表5。

表5    366例曾接受治疗的癌痛患者的不良反应
不良反应
人数(百分比)
恶心
87(23.8%)
呕吐
39(10.7%)
便秘
119(32.5%)
过敏皮疹
9(2.5%)
呼吸抑制
14(3.8%)
头晕困倦
35(9.6%)
嗜睡
30(8.2%)
排尿困难
16(4.4%)
其他
17(4.6%)
 
2.4医生和癌痛患者对疼痛未控原因的剖析
共有77名医生和104例患者对疼痛未控原因实行了剖析。用药不标准是医生认为的首要原因,而怕成瘾则是患者认为的首要原因。医生和患者对疼痛未控原因的剖析见表6。
 
表6    77名医生和104例患者对疼痛未控原因的剖析
特征
人数(百分比)
特征
人数(百分比)
医生
 
患者
 
重视不够
11(14.3%)
怕成瘾
30(28.8%)
用药不标准
25(32.5%)
经济负担
13(12.5%)
不良反应处置不当
11(14.3%)
不按时服药
21(20.2%)
药物供应不畅
1(1.3%)
怕添麻烦
13(12.5%)
其他
29(37.7%)
其他
27 (26.0 %)
 
3探讨
在癌症患者的自觉症状中,疼痛的产生率最高。如何有用缓解疼痛,提高癌症患者的生活质量,是医护人员应该高度重视的问题[1]。为了更深刻地了解北京地区癌痛控制的现状,大家发起和组合了本次调研。
本科研中,受调的2238例患者中共531例(24%)一周内出现过疼痛,这531例患者在12月22日20:00时有199例(38%)忍受着中重度疼痛(≥4分)。12.20、12.21、12.22连续3天评分≥4分的有150例。这说明,受调患者中有相当一局部癌痛控制不满意。
疼痛未控(NRS≥4分)的199例患者在12月22日当天使用药物的种类比较集合,使用最多的是奥施康定、泰勒宁、芬太尼贴和强痛定这四种药物。12月22日当天仅有15例(10%)患者使用了短效吗啡滴定。结果显示,此刻26家医院的医生中有相当一局部对受调患者癌痛控制的鬼蜮伎俩不符合国内外的镇痛治疗的标准和指南。
癌痛患者作为疼痛控制工作的对象,是疼痛控制工作中的重要组成局部,患者对疼痛治疗的了解、配合及满意程度直接影响疼痛治疗的效果。本科研结果显示,患者认为疼痛未控的首要原因中,怕成瘾占28.8%,是所有原因中的首位,20.2%的患者没有按时服药,另有12.5%的患者因为怕给医生和家属找麻烦而“不好意思”用药。
尽管患者自身尤其各种各样的原因,但患者始终是被动的因素,患者的配合程度往往取决于对治疗方法的认同和对治疗药物的了解,医护人员应该有仔肩和能力说服患者接受正确的镇痛方法。消除患者对使用止痛药物成瘾的恐惧心理,增强对患者止痛治疗常识的宣扬教学,让患者安心标准地使用止痛药物,是下一步亟需实行的工作。
对癌痛控制不力的医生原因调查结果显示,14.3%的医生认为自己对患者的镇痛治疗重视不够,32.5%的医生认为用药不标准,14.3%的医生认为毒副作用处置不当是影响镇痛治疗实施的关键因素,而1.3%的医生此刻存在药物供应不畅的问题。透过这些数据,大家发现是传统的医疗模式“包庇和纵容”了医生的临床作为。长期以来大家医生的临床医疗模式约定俗成的遵循“患者主诉——医生处置——反应治疗效果”的模式。比如在肿瘤内科:确诊肿瘤——制定化疗方案——三周一次回诊;在外科:确诊疾病——手术治疗——1月后回诊;在放疗科:确诊肿瘤——制定放疗筹划——实行放疗筹划——三月后回诊。简单地讲就是当患者出现临床主诉时,医生的医疗作为多为一次性,不需要短期反复多次的随诊、更改或调整治疗方案。这也就培养了“患者有主诉,医生处置了,等一段时间评效”的常规。
癌痛的控制具有它的特殊性,对于中重度疼痛,未应用镇痛药物前根本不知道该个体的合理药物剂量,因此对于这些患者需要在1-2天时间内实行几次乃至几十次剂量滴定调整,评价频度最长也仅1小时,最短只间隔15分钟,此外还要处置恶心、呕吐、眩晕、便秘等副反应,直到癌痛控制到NRS评分4分以下,并且还不能伴有不可耐受的药物副反应。这是一种高强度、高密度、高随诊率的工作,没有仔肩心和奉献认识,几乎肯定是很难很好完成的。
基于癌痛控制的如此迫切和极大付出,大家认为临床医生在处置癌痛问题时,除了要有极强的爱伤观念和奉献认识,还要改变的是“癌痛控制理念”,中重度癌痛是等同于心力衰竭、支气管哮喘的急症,需要快速、有用的控制,需要高强度、高密度、高随诊率的医疗投入。只有医生把癌痛控制上升到临床急症的级别,才或许使癌痛在短期内得到控制,达到美国NCCN指南请求的重度疼痛24小时内控制、中度疼痛48小时内得到控制。而此刻我国临床医生常采纳的“药物初始剂量一日2次,2-3天评价一次的医疗作为”,与国际准则推荐显然差距巨大。——这就是癌痛控制不力的根本原因。 
由于每一个癌痛患者的镇痛过程,都是一件繁琐、细致的沉重工作,需要很大的医疗投入,而对于应付日常医疗已经超负荷的多数医生,面对癌痛患者的如此镇痛强度的需求,的确有些力不从心。因此,大家创议成立病房“癌痛全程控管小组”,小组成员包括一名医生、一名护士、患者及其家属,四方面力量协同参与癌痛的全程办理。
医护人员除了要更新癌痛控办理念,还有注意癌痛控制的以下几个方面:(1)提高癌痛的评估水平。 癌痛的评估是癌痛治疗的前提,决定癌痛治疗的成败。(2)短效阿片药物滴定。 对于初次使用阿片类药物,其止痛过程应包括短效阿片药物滴定阶段和控缓释阿片药物维持治疗两个阶段。(3)标准癌性爆发痛的治疗。 (4)难治性癌痛的治疗需要标准。 (5)患者和家属教学。2009年NCCN成人镇痛指南新加入该条款,突出了业界专家组对患者及其家属教学的重要性。经过一定镇痛常识训练的患者和家属,在癌痛控制过程中,常常会成为癌痛控制的好帮手,会使癌痛控制达到事半功倍的效果。
癌痛的控制的确是一件繁琐而细致的系统工作,每位癌痛患者的疼痛控制都可谓一场哀痛喜剧。大家希翼这场医生主导下的一幕幕哀痛喜剧,都应有皆大欢喜的剧终,这就需要大家医疗界一定要怀有“癌痛全程控办理念”,严刻而细致按照NCCN成人疼痛控制指南,来标准自己的医疗作为,处置好“癌痛全程控管”的每一个细节。大家相信“医生—护士—患者—家属”组成的癌痛全程控管小组,一定会给每位癌痛患者,带来无痛的尊严人生。
 [参考文献]
[1]  WHO.Manual on the prevention and control of common cancers.Geneva:WHO,1998.154.
[2]  NCCN Practice Guidelines for Cancer Pain 2010.
图文资讯
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