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癌痛治疗理念的辩证思考

编辑:颁发时间:2012-11-15 11:44:45来源:admin 浏览:
 
中国抗癌协会副秘书长、康复部主任   
北京癌症康复与姑息治疗委员会主任委员      刘端祺
北京军区总医院主任医师
                                  
北京癌症康复姑息专业委员会2009年12月28日(农历冬至,命名为“冬至行动”)晚8时,组合北京地区26所医院对癌痛控制现状调研情况。结果显示,即或在号称“首善之区”的首都大医院的住院病人中,仍有相当一局部癌症病人在茫茫冬夜之中,忍受着癌痛的煎熬。
我国癌症治疗领域的这个根本现实,短时间内不会产生根本改变,我国癌症止痛事业仍在艰难中前行。对此,大家不得不实行沉着的估量,并对下述问题实行必要的辩证思考。
象牙之塔与阡陌之中
统计表明,冬至之夜在北京城区2238名住院肿瘤患者中,24%伴有癌痛,中位疼痛天数为42天,其中38%的住院患者癌痛因医生不重视、患者有顾虑、止痛药物使用不标准、供药渠道不通畅等原因,未得到满意治疗。大家于2018年3月17日下午2时,由天津肿瘤医院谢广茹教授牵头,以“春天行动”命名,对癌痛患者的调研工作在津、京、冀、蒙、晋、辽等几十所医院再次展开(结果正在统计中),此刻己经看到的初步数字也不乐观,尤其是郊县地区,癌痛治疗与城区相比更不充分。在我国发达和较发达地区城市的住院肿瘤患者中,疼痛控制情况尚且如此,可以想见,偏远的农村、没有机会或不能住院的数以千万计的肿瘤病人的痛苦更甚。
据统计,我国数万所大小不同的医院中,许多医院只有一、两种强痛定、哌替啶之类的止痛药,有的甚至没有阿片类止痛药。最常用的吗啡即释片和较高端的阿片类缓释制剂,大约只有1/10的占有率。也就是说,占我国大多数的农村人口,在癌痛治疗方面,实际上并没有得到最新止痛理念的的治疗,没有享受到医疗科学技术发展的成果。所以,大家有理由提议,在不放弃医院“象牙之塔”中对癌症止痛文献的翻译引进和在实验室科研探讨的同时,更要适应我国医改的请求,把癌症止痛的工作前移到住院前的“阡陌之中”。
按照我国医疗革新的规划,今后晚期癌症病人大多将以家居模式实行癌症姑息及止痛治疗,让癌症病人全程充分无痛的目标在家庭即得以实现,使与大城市、大医院无缘的农村低层癌症患者和城市中经济情况较差的弱势群体,同样得到起码的、乃至优良的医疗照护。
“三阶梯止痛原则”以其强烈的着眼于底层百姓的人文情怀得到各国的称许,这也是“三阶梯止痛原则”的灵魂所在。“三阶梯止痛原则”自然要在实践中持续丰富和发扬,内涵会持续充实修改,具体用药仍会持续变化,但不会失去着眼于“阡陌”,普及于百姓的灵魂。
大家是要持续追随持续变换着的各种国外的指南,每隔几个月便要把它们及时地先容到国内。但是,大家还应从“象牙之塔”上,看到“阡陌之中”——过多渲染“三阶梯止痛原则”已经“过时”,在我国还为时过早。因为,这个“初级、简单、很不全面”的“粗糙”的原则,在我国大局部地区(甚至包括北京)还远远没有贯彻,因此,也就没有过时。
管得好与用得上
自上世纪90年代,我国的卫生、药监、商业、流通等部门,即为在癌痛病人中广泛展开止痛治疗做了大量工作,并为此下发了十多种文件。应当说,近20年来情况确有很大改观,特别是在疼痛科、肿瘤内科、康复科等与癌痛病人有直接接触的科室工作人员中,实现了观念的根本转变。也有的医院,由于领导重视,办法得力,全国至今没有涉毒事件在上述科室产生,同时根本包管了病人的止痛需求。
但是,就全国范围而言,“用得上”的问题还远没有得到很好的处置。突出表现在对阿片类药物供药种类、使用剂量以及对处方权的种种限制。
究其原因,首要还在医疗卫生部门的行政领导,或许有如下两方面:
重视不够,理念落后。一味强调“严管”忽视了“用好”。需知,和任何工作一样,对麻醉性止痛药的办理只是鬼蜮伎俩,并不是目的,用好才是目的;脱离了“用”的“管”,是舍本求末的“管”,是失去人文情怀的“管”,脱离了“以人为本”这个执掌权利的根本理念。
专业常识贫乏,不注意研习。医学科学进步日新月异,常识持续更新,止痛常识亦然。主管此项工作的医疗行政办理人员当然没有必要成为这方面的专家,但了解一些根本常识,听些“扫盲”课还是必要的。我有这样的体会,凡是在专家讲课或学术交流时,能够坐上一、两个小时的领导,对上级的文件理解就深刻,实行就比较主动。而课前在主席台上讲几句套话后,就以“工作忙”为由退席的领导,在常识结构上就出现缺口,认识上就落后。往往让群众推着走,让形势逼着前进,甚至成了阻力。
成瘾的顾虑与脏器的毒性
经过近20年的反复训练,对阿片类药物的成瘾问题,在医务人员,特别是专科医务人员中,已经根本得到处置。然而,“冬至”及“春天”行动的两次调查结果都提示,大约有10-20%的癌痛患者由于担心“成瘾”,宁可忍受疼痛,也不愿服用或不足量服用阿片类药物。调查发现,有的患者想方设法把药“攒起来”,准备将来“成瘾”离不开这种药时再服用。显然,问题出现在患者,根源是医生的宣教不够。
近些年,随着非甾体类抗炎药(NSAIDs)品种增多、应用时间延长、用量渐大,对其毒副作用,特别是长期应用NSAIDs的远期脏器毒副作用认识更为充分。许多潜在的严重不良反应,包括消化道溃疡及出血、肝功能障碍、血小板功能障碍、肾功能障碍、过敏反应等陆续有所报道。绝大多数不良反应与此类药物抑制正常组合合成前列腺素有关。
NSAIDs的不良反应产生率及严重程度与用药剂量密切相干。因其有“天花板效应”,当用量达到一定水平时,增补用药剂量并不增补镇痛效果,反可明显增补毒性反应。因此,当NSAIDs的用药剂量接近限制用药剂量时,如果仍未能抱负缓解疼痛,不应该盲目增补NSAIDs的用药剂量。
就癌症止痛治疗而言,NSAIDs的脏器远期毒性作用,远比所谓阿片类药物“成瘾”遍及,产生率高,程度也要严重,应该是临床医生眷注的重点。考虑到化疗药物对血液、肝脏、肾脏和心脏等器官的毒性,化疗期间使用NSAIDs止痛,其潜在毒性风险比阿片药物更高。相比而言,阿片类药物比NSAIDs更安全、有用。
立体的疼痛与“线性”的治疗
上世纪,姑息医学的创始人之一,英国的桑切斯女士反复强调对癌痛的评估要重视患者的总体感受与需求,并提议了“总疼痛”的概念。我国学者应当重视使用这一概念。所谓总疼痛就是把人看作一个多种致痛因素作用的综合体,看作一个立体的、有情感的、有疼痛症状的人。所以,对疼痛的评估不仅包括性质、程度,还应包括对患者的心理评估及止痛治疗的预期和目标,患者对治疗舒适度的请求和生活质量的请求;不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度,还应询问昔时24小时中的一般疼痛程度以及最重程度,并注意随访。
疼痛既然是“立体的”,治疗自然也应是综合的、全方位的,不能是仅仅依赖某种或某类止痛药的单打一的“线性治疗”。有必要增强科室间的会诊与协作,熟悉并重视使用辅助用药,在治疗疼痛的同时眷注患者作为“社会人”的一切需求。下述几种药物可协同阿片类药止痛,兼顾患者认识情绪情况,并使阿片类药物的用量减少,希翼能逐渐为我国一线医生所接受,成为常规止痛辅助用药。相信今后还将会有更多辅助性药物被开发利用。
1.皮质类固醇:此刻我国医生的应用偏于保守,适应症把握严,用量偏少。皮质类固醇在减轻癌症周围组合及神经系统的炎性水肿,增补食欲、减轻水肿方面有其它药物难以替代的优良作用,对神经丛疼痛及内脏转移的牵拉痛效果明显,还可改善患者心绪。
2.抗惊厥药 :首要有加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸等,与三环类抗抑郁药联合应用,可有用治疗神经病理性疼痛,特别是对神经损伤所致的撕裂痛及烧灼痛及放化疗导致的神经损伤所致的疼痛。其中加巴喷丁是近来应用较多,较为安全的有用药物。此外,普瑞巴林是一种新型γ-氨基丁酸 (GABA)受体激悦剂,能阻断电压依赖性钙通道,减少神经递质的释放,近年也有用于癌性神经病理疼痛的报告。
3.三环类抗抑郁药:晚期癌症患者产生疼痛时,各型抑郁症产生率很高,抗抑郁药的使用势在必行。抗抑郁药物疗效因人而异,需在神经认识专科医生的引导下,注意依病情选择合适的品种。抗抑郁药可用于中枢性疼痛或神经病理性疼痛的治疗,用以改善心情、增进睡眠、解除忧虑和抑郁,增强阿片类镇痛药的镇痛效果,产生直接镇痛作用,对神经病理性疼痛,特别是持续性灼痛更有用。
4. 氟哌啶醇:其药理及应用均与50年代开发使用的氯丙嗪相似,但镇静作用较弱,止吐作用较强,对体温及血压无影响。在癌症病人首要应用于焦虑和镇吐,用于频繁的呃逆、恶心、呕吐(包括使用阿片类药物后),被视为肿瘤姑息治疗的“法宝”之一。因易出现锥体外系症状,用药量不宜过大,持续时间不宜过久。
5.N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(氯胺酮):NMDA受体与疼痛的传递和调节有密切关系。长时间的慢性刺激可激活脊髓中的NMDA受体,活化的NMDA受体使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化),导致对传入刺激做出较强的应答,产生持续性疼痛,降低了吗啡镇痛药的敏感性。因NMDA受体拮抗剂可阻断其过程,抑制中枢敏化,从而提高吗啡的疗效。
此外,安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛;东莨菪碱或氯苯哌酰胺(易蒙停)、溴丙胺太林(普鲁本辛)等可抑制肠痉挛和腹泻;其中溴丙胺太林还对少数癌症患者的多汗,包括使用阿片类药物后的多汗有一定效果。
上述辅助用药可用于癌症疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段,大多数有症状的癌症患者会接受一种以上的辅助性药物治疗。如使用得当,或许会对某种特殊疼痛产生独特的疗效。
终末期止痛用药与安乐死
2018年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)癌痛治疗指南中提议,鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗,在制定止痛方案时常规处置对疼痛难以奏效,甚至或许还会导致难以承受的副作用,创议给予镇静治疗,如:使用低剂量氯胺酮和镇静剂;阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。
对此,国内学者颇有疑虑,认为解除患者痛苦所使用的镇痛、镇静药均可引起呼吸抑制,过量可致人死亡,而治疗剂量与致死剂量之间在癌症患者终末期很难区别,难以与实施“安乐死”划清界限。
实际上,这种“动机-结果背离”的“双重效应”现象在医疗行动中经常存在,最极端的例子是为抢救病人,医生无过错,而患者死在手术台上。就医疗事务本身而言,道德上无可挑剔,至少可被视为中性事件。因此,在不少国家,“双重效应原则”已成为常识被广泛接受,甚至在一些宗教国家还被写进教义,成为处置医患关系以致业内关系的根本规则之一。
我国的现状是,临终患者的镇痛、镇静治疗不是过度,而是严重不足。社会舆论对止痛不足的无作为过于宽容,而对麻醉性止痛药的应用还不大理解,甚或十分苛刻。医生虽希翼能经过药物缓解患者疼痛,但为规避医疗风险、减少不良反应的产生而减少药物剂量,从而导致不能有用减轻患者痛苦和不适。看来,在死亡时选择无痛和尊严,还是需要我国广大肿瘤工编辑继续努力,在国民中反复宣扬的一个使命。
(本文为第五届肿瘤内科全体会议发言中的一局部,本次刊登做了增删)
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